孟连县医疗保障局

行政处理决定书

孟医保处字〔2025〕第 05 号

当事人（姓名或名称）：孟连康复齿科诊所

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码：******************,诊所备案编号：**********************

地址： 孟连县海关路26号

经营者：***，男，身份证号码：5*****************，联系电话：***********，职务：负责人                     

本机关于2025年07月29日至2025年10月13日对你单位进行了调查，发现你单位实施了如下违法行为：在2023年4月至2024年12月期间在收取“全口牙病系统检查与治疗设计”费用时，未按次计价收费，涉及超标准收费11323元，其中涉及医保统筹基金5207.92元；在行“根管预备”时，同时收取“根管冲洗消毒材料”费用，涉及将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算12190元，其中涉及违规医保统筹金额5464.26元；在行“根管预备”时，同时收取“根管消毒术”费用，涉及重复收费1166元，其中涉及违规医保统筹金额505.52元；在行各类“牙拔除术”时，同时收取“口腔局部止血”费用，涉及重复收费77元，其中涉及违规医保统筹金额28.73元；在行“牙髓失活术、开髓引流术、乳牙拔除术”时，同时收取“局部浸润麻醉”费用，涉及重复收费117元，其中涉及违规医保统筹金额27.13元；将“口腔CT”对照“X线计算机体层(CT)成像、口腔X线一次成像(RVG)”收费，并上传医保结算，涉及串换项目7229.4元，其中涉及违规医保统筹金额1217.02元。综上，孟连康复齿科诊所2023年4月至2024年12月期间违规收费项目6个，共4256人次，涉及重复收费、超标准收费、串换项目、将不属于医保基金支付范围（转下页）

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行政处理决定书（续页）

（接上页）的医药费用纳入医保基金结算等违规行为，共涉及医保统筹金额12450.58元，并将违规费用上传医保进行了结算，造成医保基金损失共计12450.58元，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”；第二款：“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定。

以上违法事实，主要证据如下：1.询问笔录2份证明孟连康复齿科诊所存在重复收费、超标准收费、串换项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规行为以及对违规具体数据确认；2.《孟连康复齿科诊所违规使用医保基金汇总表》1份证明违规项目、具体违规情形、涉及金额等；3.孟连康复齿科诊所违规明细数据光盘1份（电子数据）证明违规涉及具体患者、项目、费用等；4.8名患者相关门诊处方笺、收费明细等证明违规具体情形、方式、项目及费用；5.《普洱市定点医疗机构医疗保障

服务协议》证明孟连康复齿科诊所为孟连县定点医疗机构；6.《诊所备案凭证》复印件1份，《营业执照》复印件1份，负责人身份证复印件1份证明当事人身份。

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（接上页）对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：本机关于2025年10月16日送达《行政处罚事先告知书》，未提出陈述、申辩，未要求听证。

从轻、减轻处罚的理由： 无。鉴于《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条、第七条、第八条、第十条规定，不具备不予处罚、减轻、从轻或者从重行政处罚情形，属于《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第十一条规定的“一般行政处罚情形”。                          

☑依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项、第（六）项：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定，做出如下处理：1.责令你单位立即改正。2.约谈你单位负责人和医保负责人。

拒不改正的，本机关将依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三

十八条的规定，责令你单位暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

☑由于你单位上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十

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行政处理决定书（续页）

（接上页）五条第一款、第二款的规定，现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项、第（六）项的规定，结合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第十一条对“一般行政处罚情形”的规定，以及《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》对“一般情形”罚款裁量的标准：“处造成损失金额1.3倍以上（含本数）1.7倍以下（不含本数）的罚款”的规定，对你单位做出如下行政处罚：处造成医疗保障基金损失金额1.3倍的罚款，共计罚款人民币16185.75元（大写：壹万陆仟壹佰捌拾伍元柒角伍分）。    

你单位应于收到本决定书之日起15日内将罚款缴至孟连县财政局国家金库孟连县支库。

逾期未缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款的数额不超出罚款的数额。

如你单位不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向孟连县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向澜沧县人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。当事人申请复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。

                  孟连县医疗保障局

                       2025 年 10 月 24 日