孟连县医疗保障局

2025年法治政府建设工作报告

2025年以来，县医保局坚持以习近平法治思想为指导，深入贯彻落实中央、省、市、县关于法治政府建设的系列工作要求，将法治思维和法治方式贯穿医保工作的全过程各方面，扎实提高依法行政水平，为全县医保工作的高质量发展筑牢法治保障。现将2025年法治政府建设工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强组织领导，夯实法治建设根基

一是健全责任体系。局党组高度重视法治政府建设工作，法治建设领导小组由局党组书记、局长任组长，分管领导任副组长，各股室负责人为成员，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同抓的工作格局。将法治建设工作纳入年度工作要点和党组重要议事日程，明确目标任务、责任分工和完成时限，与医保业务工作同部署、同检查、同考核。二是完善制度保障。印发《孟连县医疗保障局涉企行政检查制度》《孟连县医疗保障局重大行政执法决定法制审核制度》《孟连县医疗保障局重大行政执法集体讨论决定制度》，规范行政执法行为，为依法行政提供精准指引。严格依法决策，贯彻落实“三重一大”议事决策制度、领导班子议事规则、集体决策等相关规章制度，凡涉及“三重一大”事项均召开班子会议研究决定。

（二）深化学习教育，提升法治思维能力

坚持将习近平法治思想、宪法法律及医保领域法律法规作为学习的重中之重，着力提升干部职工法治素养和依法履职能力。一是加强理论学习。利用局党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日、干部职工会等形式，重点学习习近平法治思想核心要义、党章和党内法规和《中华人民共和国宪法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》等，班子成员带头学习、谈体会，示范引领全体干部职工学法、懂法、守法、用法。二是组织全员培训。积极组织干部职工参加公共法律知识线上培训和省、市医保部门举办的行政执法培训，培训内容涵盖宪法、民法典、行政处罚法、医疗保障领域的最新法律法规等与医保工作密切相关的法律法规，强化责任担当和法治敬畏意识，依法履职尽责。所有从事行政执法工作人员均通过学习、考试取得了行政执法证件，持证上岗率100%。

（三）开展普法宣传，营造法治氛围

认真落实“谁执法谁普法”普法责任制，创新宣传方式，拓展宣传渠道，着力提升普法宣传的针对性和实效性。一是聚焦重点对象精准普法。面向定点医药机构，组织召开医保政策法规宣讲培训会，覆盖100余名定点医药机构工作人员，深入解读基金监管政策法规和医药机构常见违规问题等，签订依法使用医疗保障基金承诺书，明确法律责任，强化行业自律，督促医药机构切实担起管理责任。面向参保群众，利用医保基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月等重要节点，走进医院、药店、集市发放宣传资料1万余份，现场答疑解惑，重点宣传参保缴费、待遇报销、打击欺诈骗保等政策。面向社会监督员，讲解《云南省违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等法律法规，鼓励15名社会监督员加强政策学习、履行监督职责，帮助医保部门及时发现医保基金监管工作中存在的问题。二是运用多元载体广泛普法。利用微信公众号等平台，结合“民法典宣传月”、“4•15”全民国家安全教育日、 “12•4”国家宪法日、网络安全周“法治日”等主题节日，开展涉及《中华人民共和国国家安全法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国网络安全法》等法治宣传，引导广大群众了解有关政策法规的最新资讯和具体内容，深化以案释法，通报违法违规使用医保基金的典型案例进行法律解读，通过线上渠道广泛传播，扩大宣传覆盖面。

（四）严格规范执法，维护医保基金安全

将严格规范公正文明执法作为法治政府建设的核心环节，切实履行医保基金监管法定职责。一是抓实自查自纠。组织县内120家定点医药机构开展五轮次自查自纠，自查自纠主动退回违规医保基金78.76万元。二是加强智能审核。通过人工抽查各医药机构病例，抽审比例达总病例数的7.66%，发现医药机构违规使用医保基金1372人次，拒付违规医保基金6.15万元；通过智能审核引擎分析发现医药机构违规使用医保基金3498人次，拒付违规医保基金19.95万元。三是推进线索移交。与卫健、市场监管部门启动联合检查工作，对检查中发现的问题，各部门主动认领，信息互通，联合查办，共下达《责令改正通知书》24份。累计向县纪委监委移交问题线索1件；向卫健部门通报违规问题1个、移交过度检查、过度诊疗问题线索2批次；向市场监管部门移交违规收费、进销存不符等问题线索2批次。四是加大惩处力度。开展疑点数据核查17批次，发现并追回违规医保基金24.27万元，疑点数据核查、现场检查发现违规问题能力明显提升，处理措施明显加强；全覆盖监督检查医药机构119家，对7家医疗机构进行行政处罚7.67万元，对1家定点医药机构进行医保协议处理，并按照医保定点医药机构医保支付资格管理规定，给予记分处理；累计中止医保服务协议2家，主动解除医保服务协议3家，对2家医疗机构违规问题作为典型案例进行通报。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）医保基金监管的难度加大。跨部门协同监管机制还不够完善流畅，监管合力尚未完全形成，加之一些骗保行为开始变换花样，由台前转入幕后、由地上转入地下，手段更隐蔽，造假更专业，医保基金监管面临从“被动堵漏”到“主动治理”的问题，监管手段和能力不足，行政执法水平有待进一步加强。

（二）行政执法的专业化水平不高。缺乏熟悉医学、法律、大数据分析等专业的工作人员，现有人员力量、能力素质及专业化水平与新的法治政府建设工作要求还不完全匹配，难以在海量、复杂的医保结算数据中准确识别和查处问题，在调查取证、文书制作、法律适用等方面的规范性有待提高。

（三）普法宣传教育力度不够。医保政策复杂多变、更新快，涉及人群广，在日常工作中对政策文件、法律法规的宣传、解读还不够充分，执法人员缺少在执法中主动现场说法、针对性普法的意识，普法宣传教育的广度深度不够，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，部分群众还认为法律条文晦涩难懂。

三、党组主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

孟连县医疗保障局党组主要负责人认真履行推进法治建设第一责任人职责，自觉运用法治思维和法治方式深化改革，狠抓法治建设各项工作。一是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将深入推进依法行政、加快法治政府建设摆在工作的重要位置，将法治建设要求贯穿于医保政策制定、基金监管、经办服务各方面，定期听取班子成员关于法治医保建设的工作汇报，督促领导班子其他成员依法行政，及时研究解决有关重大问题，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。二是严格执行重大决策法定程序，认真落实“三重一大”决策制度和“一把手”末位表态制度，让参与决策的班子成员都能充分发表意见，不事先定调子。坚持重大决策、重要事项、重大项目安排、大额资金使用等“三重一大”事项集体研究、决策，按要求向县委、县政府进行报告。三是带头深入学习贯彻习近平法治思想，系统学习《习近平关于全面依法治国论述摘编》《习近平关于依规治党论述摘编》《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规，确保各类法律条款熟记于心，坚持运用法治思维和法治方式办事，依法依规解决问题诉求，用心用情服务各定点医药机构和参保群众，时刻以法律规范自身行为作表率，促进医保系统形成尊法、学法、用法、守法的良好氛围。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

2026年始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循与行动指南，深入学习贯彻党的二十大、党的二十届四中全会精神以及习近平总书记考察云南重要讲话精神，以党的政治建设为统领，严格依法行政，深入推进法治政府建设，全力推进全县医疗保障事业高质量发展。

（一）加强法治理论学习与实践转化。抓实抓牢领导干部这个“关键少数”，严格落实带头尊法学法守法用法制度，落实好领导干部宪法宣誓、任前考法、年度述法等工作制度，持续推动全体干部职工经常性学法，促进全体干部学法、用法、依法履职，规范行政执法行为，营造办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好法治医保氛围。

（二）提升普法宣传效能。加强对医保政策的宣传，丰富法治宣传的方式和手段，继续开展好医保基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月等活动，面对面让政策、法律法规深入人心，创新宣传形式和内容，用好微信公众号等新媒体平台，制作更多生动有趣、通俗易懂的医保宣传作品，讲好医保故事，传播医保声音。

（三）加大基金监管力度。巩固基金监管高压态势，不断完善长效监管机制，聚焦重点线索、重点主体，加大行政处罚力度，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，加强与公安、卫健、市场监管等部门的协调联动，做到发现一起、查处一起，形成持续震慑。全面加强医保基金的预决算管理，用好绩效考核、总额控费、风险预警等手段，提升基金使用效能，严控医疗费用过快增长，确保基金运行长期平稳、可持续，坚决守牢不发生系统性基金运行安全风险的底线。

（四）提升执法水平。适时充实法律专业人才力量，并加大对行政执法队伍的培训力度，组织学习通用法律知识、医保领域专业法律法规及新颁布法律法规，提高干部职工的法治思维和依法行政能力及执法水平。健全执法全过程监督体系，规范执法程序、文书制作、自由裁量权行使，推进执法公开透明，主动接受社会监督，确保执法行为的公正性、规范性和透明度。

五、其他需要报告的情况

无

孟连县医疗保障局

   2025年12月18日