孟连三江木业有限公司“2·03”一般伤亡事故调查报告

 

2023年2月3日上午11时，接到孟连三江木业有限公司电话报告，当日上午10时20分左右，在公司厂区内发生一起叉车伤人事故，造成1人死亡。接到事故报告后，孟连县应急管理局及时组织人员赶往事故现场了解情况，并将事故现场基本情况报县人民政府，县人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条之规定，成立了县人民政府事故调查组，对事故开展调查取证工作。通过对现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，现将调查情况报告如下:

一、事故发生单位的基本情况

事故发生单位：孟连三江木业有限公司。

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。

公司地址：普洱市孟连县娜允镇芒弄村帕当一组 。

注册资本：陆佰万元整。

成立日期：2020年11月19日。

法定代表人：江波。

经营范围：木材加工；木材收购；木材销售；生物质燃料加工；生物质成型燃料销售；货物进出口；技术进出口；建筑用木料及木材组件加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生的经过和救援情况

2023年2月3日上午9时40分左右，孟连三江木业有限公司生产车间的工人李正龙，看见一台叉车运载着板材从生产车间出去了，过了30分钟左右，车间板子满了没有人回来叉，就转出去距离生产车间100米左右的平时堆放木板的地方看，看见一台叉车停在堆放木板的场地上，叉车上没有人，叉车还没有熄火，再往前看见有个人被夹在地面上堆积的板材与叉车上运载的板材之间，随后他跑回生产车间找人来帮忙，同时把叉车移开，并及时拨打120急救电话，120赶到后经抢救无效当场死亡。

张双胡的死亡原因（死亡证明）为：挤压胸部后窒息死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

张双胡，男，汉族，1979年8月12日出生，身份证号码：5327**********，家庭住址：澜沧县大山乡芒海村土城寨组。在此事故中死亡。

此次事故预计直接经济损失人民币800000元（大写：捌拾万元整）。

四、事故发生原因和事故性质  

（一）事故发生的原因

1.直接原因

工人张双胡安全意识淡薄，未取得特种作业相应资格擅自上岗冒险作业、违章作业，是发生事故的直接原因。

2.间接原因

（1）孟连三江木业有限公司安全管理不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；没有严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

（2）孟连三江木业有限公司法定代表人江波，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

（3）孟连三江木业有限公司安全管理人员江伟民，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正从业人员冒险作业，也是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查，孟连三江木业有限公司“2·03”一般伤亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议 

（一）事故认定

1.孟连三江木业有限公司安全管理不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；没有严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，在事故中负有主体责任。

2.孟连三江木业有限公司法定代表人江波，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，在事故中负有领导责任。

3.孟连三江木业有限公司安全管理人员江伟民，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正从业人员冒险作业，在事故中负有安全管理责任。

4.工人张双胡安全意识淡薄，未取得特种作业相应资格擅自上岗冒险作业、违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究责任。

（二）对事故的处理建议

1.孟连三江木业有限公司安全管理不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；没有严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议对孟连三江木业有限公司罚款人民币350000元（大写：叁拾伍万元整）。

2.孟连三江木业有限公司法定代表人江波，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，建议对江波罚款人民币17572元（大写：壹万柒仟伍佰柒拾贰元）。

3.孟连三江木业有限公司安全管理人员江伟民，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正从业人员冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对江伟民罚款人民币8786元（大写：捌仟柒佰捌拾陆元）。

六、事故防范整改措施

1.孟连三江木业有限公司必须认真汲取事故教训，建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保生产安全。重新开工后，应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后才能上岗作业。

2.孟连三江木业有限公司法定代表人江波，要认真汲取此次事故的教训，认真学习安全生产方面法律法规，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.孟连三江木业有限公司安全管理人员江伟民，要认真学习安全生产方面法律法规，做到跟班作业，认真排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的有效建议；认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正从业人员冒险作业、违章作业；对特种作业人员严格把关，未取得相应资格一律不能上岗作业。

 

“2·03”事故调查组

2023年4月26日

孟连三江林业有限公司“2·03”一般伤亡事故调查组成员名单

组  长：王德军  （县委常委、县人民政府常务副县长）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

副组长：廖义友   (县政府办副主任)

刘拥军  （县市场监督管理局局长）

            李建波  （县应急管理局局长）

成  员：李仕春  （县应急管理局副局长）

三  嫩  （县林草局副局长）

温二能  （县市场监督管理局副局长）

程顺彪  （娜允镇副镇长）

祝  剑  （县公安局治安大队大队长）

            熊亚荣  （县总工会副主席）

李金华  （县劳动监察大队大队长）

            杨三贵  （县应急管理局执法股股长）

 

 

相关的法律法规

 

一、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：

　  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

二、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条： 

生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

三、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条： 

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

四、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：

生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。

五、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：

生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

六、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：

从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

七、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：

生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。

八、《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：

生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

九、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：

发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。